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医疗机构监督执法文书管理系统功能清单及价格
| 模块名称（可增减） | 相关字段（可增减） |
| 医疗机构监督执法文书 | |
| ...... 医疗机构基本情况表 | 单位名称、所有制形式、单位负责人、法人代表、单位地址、电话、主管部门、注册资金、类别、级别、建筑面积、床位、诊疗科目、执业许可证许可项目、执业许可证发证机关、职工人数、执业医师人数、执业许可证号、主要医疗、卫生设备、备注、执业许可证领证日期、执业许可证校验日期、制表日期 |
| ...... 案件受理登记表 | 编号、案件来源、姓名、单位或住址、电话、邮政编码、案发单位（人）、地址、处理意见、领导签字、经办人、经办人日期、内容、领导签字日期、受理时间 |
| ...... 立案申请书 | 编号、案发单位（人）、法人代表、案件来源、案由、立案依据、拟调查方案、经办人、审批意见、领导签字、受理日期、经办日期、签字日期 |
| ...... 调查笔录 | 编号、共、页第、调查事由、被调查人、年龄、与本案关系、工作单位、地址、调查人、单位、笔录、职业、性别 |
| ...... 行政处罚意见书 | 编号、案由、案件来源、被处罚单位（人）、经济性质、法人代表（负责人）、地址、电话、主要违法事实：、违反了、依据、签发：、审核：、承办人：、行政处罚：、签发日期、审核日期、承办日期 |
| ...... 行政处罚决定通知书 | 卫医、罚字、第、被处罚单位（人）：、经济性质：、法人代表（负责人）、地址：、电话：、主要违法事实：、违反了、依据、行政处罚：、之日起、日期 |
| ...... 行政处罚决定通知书送达回执 | 编号、送达单位（人）、送达文件、文件编号、送达方式、送达地点、签发人、送达人、收件人、备注、签发日期、送达日期、收件日期 |
| ...... 没收药品器械凭证 | 卫医、没字、第、医疗机构名称、医疗机构简称、没收、当事人、经办人员、年月日、卫医罚字、号 |
| ...... 销毁药品器械凭证 | 卫医、销字、第、医疗机构名称、根据、卫医罚字、号、监督销毁、销毁地点、销毁方式、当事人签字：、特邀参加人签字：、经办人签字：、年月日、销毁时间 |
| ...... 行政处罚结案表 | 卫医、结字、第、案由、案件来源、被处罚单位（人）、法人代表、处罚文书号、承办人、填写人、执行结果、执行方式、档案归类、保存期限、处罚内容、案发日期、处罚日期、结案日期、归档日期 |
| ...... 违法案件移送书 | 卫医、移字、第、机关名称、受理案件、材料、年月日 |
| 其他文书 | |
| ...... 医疗机构聘用人员备案表 | 姓名、年龄、科别、退休在职情况、工作单位、携带仪器或药品情况、临床专业特长、个人工作简历、医疗机构意见、医疗机构（盖章）、卫生行政部门审核意见、卫生行政部门（盖章）、学历、职称、性别、日期、审核日期 |
| ...... 医疗机构（院外）医疗活动申请表 | 申请单位、被邀单位、手术（特殊治疗）名称、拟外请人员名单、申请理由及外请人员（盖章）、被邀单位意见、被邀单位（盖章）、申请理由及外请人员开展项目内容、申请日期、签署意见日期、手术（特殊治疗）时间 |
| ...... 医疗广告证明（式样） | 医疗机构地址、广告刊播媒介、医疗广告（盖章）、意见、县级（盖章）、审查意见、地（市）级（盖章）、部门审查意见、省、自治区、直辖市（盖章）、证明文号、医疗机构名称及其服务商标、诊疗科目、诊疗方法、从业医师姓名及其职称、医疗广告格式化内容、医疗广告格式化日期、县级审查日期、地（市）级审查日期、省、自治区、直辖市审查日期、有效期起始日期、有效终止日期 |
| ............ 医疗广告格式化内容（式样） | 医疗机构名称及其服务商标、诊疗科目、诊疗方法、从业医师姓名及其职称、医疗机构地址和通信方式、医疗广告证明文号及有效期截止日、诊疗时间 |
| ............ 医疗广告格式化内容（式样） | 医疗机构地址和通信方式、医疗广告证明文号及有效期截止日、诊疗时间 |
| ...... 义诊活动备案表 | 义诊组织单位名称、法定代表人、义诊活动地点、参加义诊活动医务人员数、义诊活动内容、日期、义诊活动时间、时间 |
| ...... 内窥镜使用申报表 | 单位名称、内窥镜名称、内窥镜室面积、布局划分情况、清洁方法、消毒（灭菌）方法、使用前冲洗方法、消毒后保存方法、消毒液监测方法、市卫生局审核意见、审核人、医护人员情况、日期、填表时间、清洁时间、消毒（灭菌）时间、间隔时间、产地和型号 |
| ...... 互助献血动员谈话记录 | 患者姓名、年龄、住院号、病区、床号、诊断、拟输血、谈话对象姓名、与患者关系、谈话医生签名、患者（患者家属）签名、性别、日期1、日期2 |
| ...... 医用氧舱使用证 | 使用证编号、使用单位、医疗机构登记号、使用单位设备编号、制造单位、制造单位许可证编号、市劳动局、使用证发证日期、上次3年期检验日期 |
| ...... 医用氧舱备案表 | 编号、省（自治区、直辖市）、氧舱规格、设备编号、氧舱照明、空调电机、加压介质、测氧方式、名称、地址、电话、邮政编码、医疗机构登记号、氧舱操作负责人、氧舱管理负责人、氧舱制造单位、许可证编号、氧舱定期检验单位、氧舱修理改造单位、使用证发证部门、使用证编号、填表人、年、月、日、发证日期、氧舱出厂日期、投用日期、发证日期1 |
| ...... 在用医用氧舱检查报告 | 报告编号、氧舱使用单位、氧舱制造单位、氧舱规格、治疗人数、人均舱容、安全联锁装置、纯氧舱舱门开启结构、润滑介质抗氧化性、观察窗有机玻璃、内部装饰材料、消防设施、纯氧舱舱内电线布置、纯氧舱舱内防静电装置、氧舱接地装置电阻、舱内固有电器电压、进舱电器防爆性、短路及电流过载保护装置、舱内空调装置、供、排氧管路密封材料、应急排气装置、规章制度制定情况、氧舱操作人员持证情况、检查组意见、综合评价意见、结论意见、检查人员、设计图样、计算书、准确性、超标报警、取样口部位、安全检查、压力表检定、保护情况、接线处连接情况、油水分离装置、空气虑清装置、是否配置馈电隔离变压器、氧舱照明是否外置、制造日期、检查日期、首次投用时间 |
| ...... 在用氧舱基本情况表 | 省（自治区、直辖市）、市（区、县）、编号 |
| ............ 在用氧舱基本情况明细表 | 使用单位、氧舱规格（注1）、台数、制造单位、使用证编号、负责氧舱管理人员姓名、负责氧舱管理人员联系电话、负责氧舱管理人员邮政编码、合格、需改造、判废、未查、编号、投用日期 |
| ...... 医疗纠纷尸体解剖鉴定申请书 | 病理解剖室、病员、因患、于、年、月、日、时、死亡诊断为、死者家属签字、与死者关系、医疗单位、年1、月1、日1、年2、月2、日2 |
| ...... 尸检通知书 | 病员家属、您家属、年、月、日、时、分、死亡诊断为、家属意见、家属签名、年1、月1、日1、时1、经治医师签名、科主任签名、年2、月2、时2、日2 |
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